Обоснование диагноза сахарный диабет 2 тип

История болезни — Эндокринология (сахарный диабет II типа) (стр. 3 из 4)

Дата: 19—20.02.1998 г.

Время исследования Глюкоза крови, (ммоль/л) Лечение head

8ч 7,0 6 ЕД + манинил

18ч 11,4 6 ЕД + манинил

Заключение: высокие уровни гликемии, особенно в дневное время.

Заключение. Нормальное положение электрической оси сердца.

Мерцательная аритмия. ЧСС 90 в мин. Гипертрофия миокарда левого

желудочка с его перегрузкой. Диффузные изменения миокарда.

Дата: 23.02.98 г. Заключение: Диабето-гипертоническая ангиопатия.

Дата: 24.02.98 г. Заключение: Диабетическая полиневропатия.

На основании жалоб пациентки на жажду, сухость во

рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы,

снижение массы тела в последнее время, снижение остроты зрения, слабость,

быструю утомляемость при выполнении домашней работы представляется

возможность подозревать сахарный диабет. В анамнезе больной данное

заболевание имеет место и неоднократно подтверждено лабораторными

данными. При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены

гипергликемия и глюкозурия, что делает диагноз сахарного диабета

Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы

следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было уже

далеко за 40 лет; пациентка страдала на момент начала болезни

ожирением высокой степени; в анамнезе нет данных, свидетельствовавших

о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное,

длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни;

других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся

информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного

диабета II типа.

Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то

необходимо учитывать следующее. Признаки заболевания достаточно

выражены, уровень гликемии натощак много раз превышал 8,8 ммоль/л,

имеются хронические осложнения, стаж заболевания продолжительный, в

течении диабета не раз наблюдались , с подъемом сахара

крови до очень высоких цифр — все это не подразумевает под собой

легкую степень тяжести.

Тяжелую степень диабета не позволяет поставить то, что у пациентки не

было достоверно диагностированных коматозных состояний, осложнения

умеренной степени выраженности, стаж диабета 12 лет, пациентка в

состоянии выполнять нетяжелую работу по дому. Следовательно, у

больной имеет место диабет средней степени тяжести: признаки

заболевания отчетливы, гликемия натощак не превышает 12 моль/л,

суточная глюкозурия в пределах 70 г, хронические умеренные

осложнения, периодическое снижение трудоспособности, неопределенные

указания в анамнезе, напоминающие картину кетоацидоза, компенсация

вызывается помимо диетотерапии применением пероральных

Степень декомпенсации у пациентки II, т.е. диабет

субкомпенсированный, т.к. предъявлены жалобы на полидипсию,

полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении 18

ммоль/л, жалобы на потерю в весе в последнее время, признаки

дегидратации при поступлении.

При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентки

имеются хронические осложнения сахарного диабета, а именно,

ретинопатия сетчатки I стадии — диабетическая ангиопатия сетчатки;

нейропатия центральной нервной системы.

Убедительных данных за другие

микроангиопатии в данное время нет.

Из других заболеваний на основании жалоб, результатов объективного

статуса и лабораторно-инструментальных методов

исследования диагностирована ИБС, атеросклеротический кардиосклероз,

мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, симптоматическая

артериальная гипертензия. Поскольку ИБС является серьезным

заболеванием, которое может привести пациентку к летальному исходу,

то она выставляется как конкурентное заболевание.

Основное заболевание. Сахарный диабет II типа. Средняя

степень тяжести. Стадия субкомпенсации.

Осложнения. Диабетическая ангиопатия сетчатки.

Конкурентное заболевание. Ишемическая болезнь сердца.

Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия,

тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия.

Анализируя этиопатогенетические механизмы развития сахарного диабета

у пациентки понятно, что основной причиной заболевания являлось

имевшееся тогда ожирение, что привело к отложению жира в бета-клетках

островков Лангерганса, с явлениями абсолютной и относительной

(вследствие самого ожирения) инсулиновой недостаточности.

Учитывая неполную компенсацию, поступление в тяжелом состоянии и

высокий уровень гликемии показаны не только пероральные

сахароснижающие препараты, но и инсулин.

Малая эффективность терапии сульфониламидными препаратами на

догоспитальном этапе обусловлена по видимому вторичной резистентностью

к ним, вследствие истощения бета-клеток, а также возможной первичной

их дистрофией. Также возможно у пациентки имеется определенная

инсулинорезистентность к собственному инсулину, что является

характерным для ИНСД, требуется дополнительный экзогенный инсулин.

Проведенные в последнее время исследования показали, что

хроническая гипергликемия оказывает токсическое действие на

бета-клетки поджелудочной железы и нарушает секрецию инсулина

(глюкозотоксичность) Возникающий в результате феномен

«слепоты к глюкозе» имеет важные последствия, и любая попытка

снижать уровень гликемии способствует восстановлению функции

В литературе сообщали о том, что высокие дозы

сульфаниламидов могут вызывать резистентность бета-клеток

поджелудочной железы к дальнейшей стимуляции производными

сульфонилмочевины. К счастью, этот процесс обратим, является

специфичным лишь для этих препаратов и не относится к другим

стимуляторам функции бета-клеток.

Показано, что эффективность сульфаниламидных препаратов

восстанавливается после периода их отмены, на фоне коррекции

гликемии другими средствами, в частности диетой, упражнениями и

Кроме того, с возрастом и развитием клиники заболевания

секреция инсулина постепенно нарушается. Инсулинотерапия показана

в той ситуации, когда диетотерапия в сочетании с максимальными

фазами пероральных препаратов не обеспечивают поддержание

нормогликемии (уровень гликемии натощак менее 6,0 ммоль/л).

В этом случае улучшить контроль может присоединение к прежней

терапии инъекции базального инсулина.

Следовательно, пациентка нуждается в

инсулинотерапии, быстрый контроль гликемии может быть достигнут

либо на фоне интенсивного режима инсулинотерапии, либо сочетания

инсулина с сульфаниламидами II генерации. Режим «ночной

инъекции» базального инсулина в сочетании с дневным приемом

производных сульфонилмочевины (BIDS) в ходе тщательных

исследований продемонстрировали эффективность и приемлемость

для большинства пациентов. На фоне этого вида терапии

наряду со снижением продукции глюкозы печенью происходит

уменьшение глюкозотоксичности и частичное

восстановление секреторной функции бета-клеток. Лишь

небольшая часть этих пациентов нуждается в инсулинотерапии на

Пациенты с тяжелым ИНСД, проявляющимся выраженной потерей в

весе и мышечной атрофией, без сомнения, нуждаются в

В этой ситуации интенсивная терапия может привести к

быстрому улучшению гликемического контроля. Кроме того, она

может проводиться временно в период кризисов в течении заболевания

или как «прелюдия» к постоянной терапии инсулином.

Учитывая все вышесказанное назначен инсулин в следующей дозировке:

масса 70 кг, следовательно суточная доза может достигать 40 ЕД,

в качестве базисной терапии назначается ИЦС по 12 ЕД утром и 8 ЕД на

ночь, Актрапид — 6 ЕД утром, 8 ЕД в обед и 4 ЕД на ночь. При

проведении очередных профилей глюкозурии и гликемии дозировки

могут быть далее откоррегированы.

Для лечения симптоматической гипертензии назначен эналаприл в

дозировке 2,5 мг per os утром и вечером. Для коррекции мерцательной

аритмии строфантин 0,05 % раствор, 0,5 мл на физиологическом растворе

с последующей с последующим переходом на препараты наперстянки. Для

улучшения коронарного кровотока назначен препарат курантил. Для

улучшения периферического кровоснабжения назначен трентал.

Учитывая возможность развития полипрогмазии выбран комплекс из 5

препаратов, оказывающих влияние на все патологические процессы,

обусловливающие тяжесть состояния в данный момент.

Личная гигиена больного.

Actrapidi (40ЕД—1ml) 6ЕД до завтрака, 8 ЕД до обеда и 10 ЕД

до ужина; ИЦС 12 ЕД утром и 8 ЕД вечером.

Tab. Enalaprili по 2,5 мг утром и вечером.

Sol. Strophantini 0.05 % 0.5 ml на 20 мл физиологического

раствора внутривенно очень медленно. Утром (10 часов) и вечером (22

Tab. Curantyli 0,025 3 раза в день за 1 час до еды.

Dragge Trentali 0.1 по 2 драже 3 раза в день не разжевывая.

Пациентка x поступила в эндокринологическую клинику

17.02.98 по направлению эндокринолога поликлиники. Предъявляла жалобы

на на беспокоящие ее жажду, сухость во

рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы,

снижение массы тела в последнее время, снижение остроты зрения,

быструю утомляемость при выполнении домашней работы,

Использованные источники: mirznanii.com

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Федеральный закон для инвалидов с сахарным диабетом

  Настой с гвоздики от сахарного диабета

История болезни
Сахарный диабет II типа, вторично инсулинзависимый

1. Паспортная часть

Постоянное место жительства: Москва

Дата поступления в клинику: 17.05.2002 г.

Клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, вторично инсулинзависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия?

2. Жалобы

При поступлении: сухость во рту, резкую слабость, головную боль, жажду, учащенное мочеиспускание, зябкость, онемение пальцев стоп.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

3.Anamnesis morbi.

Считает себя больной в течении 20 лет, когда впервые появилась сухость во рту, жажда, повышение содержания сахара в крови до 21 ммоль/л. Было назначено лечение-Манинил5 по 1 таб 3 раза в день. ПСС принимала в течении 3-х лет. Сахар крови был 9-12 ммоль/л. Затем переведена на инсулинотерапию:

Развитие заболевания на фоне экзогенно-конституционального ожирения (рост 157см, вес 90 кг). Около 2-3 лет назад появились боли в ногах. В августе 2001 г отметила резкое снижение зрения. По поводу сахарного диабета госпитализировалась ежегодно, последняя госпитализация по поводу диабета 3 месяца назад в 70 ГКБ. 25.04.02 госпитализирована в ГКБ 13 по поводу ИБС, постинфарктного кардиосклероза, отека легких, НКII В, где было отмечено повышение сахара крови до 31 ммоль/л. По наряду СМП доставлена в 68 ГКБ. Сахар крови при поступлении 18.5 ммоль/л, ацетон в моче (-)

4.Anamnesis vitae.

Бытовой анамнез: проживает с семьей в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, полноценное.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. За пределы Московской области последние 6 месяцев не выезжала

Эмоционально-нервно -психический анамнез: без особенностей.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, гепатит, и венерические заболевания отрицает.

1993 г – резекция сигмовидной кишки (полип).

ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБ III, НКIIB.

Гинекологический анамнез: менопауза, 5 беременностей, 2 родов (2500, 3100), 3 аборта.

Наследственность: у обеих сестер сахарный диабет 2 типа.

Аллергологический анамнез:без особенностей.

5. Общий осмотр.

Рост 157. Вес 60. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, сыпи нет.

Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, небольшая пастозность голеней. Лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система.

Жалобы: на боли за грудиной при физической нагрузке,одышку, приступы удушья, подъемы АД до 200/160.

Осмотр: Область сердца не изменена, видимой пульсации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 2 см кнаружи от левой срединноключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв см. Другой пульсации и зоны гиперстезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости

правая по правому краю грудины

левая на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

верхняя на уровне 2 межреберья

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 78 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения инапряжения. Пульсация на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий удовлетворительная. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов дыхания.

Осмотр: Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка обычной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, межреберные прмежутки нерасширены. Искривлений позвоночника нет. Надключичные ямки выполнены. Окружность грудной клетки-95 см Экскурсия грудной клетки-5 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания -20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичность снижена, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком.

Аускультация: дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком, хрипов нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Осмотр Слизистая ротовой полости, чистая, язык влажный, обложен беловатым налетом.Живот симметричный мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет., Брюшная стенка симметрично участвует в акте дыхания.Перистальтика активная.Стул в норме.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени выходит на 1 см за край реберной дуги, мягкий, острый,безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа, селезенка.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого торицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное 16-18 раз в день (днем 12-14, ночью 2-4раза).

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы- отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Слух и зрение снижены.

6.План обследования.

1. клинический анализ крови

2. биохимический анализ крови /АсАТ, АлАТ, ЛДГ, КФК, общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, биллирубин, глюкоза, Na, K, Ca/.

3. общий анализ мочи

5. анализ мочи суточный

6. анализ мочи по Нечипоренко

7. анализ мочи на ацетон

2. R-графия органов грудной клетки

3. УЗИ органов брюшной полости

7.Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови

гемоглобин 130 г/л

эритроциты 4,07 х 10 в 12 степени на литр

лейкоциты 8.8 х 10 в 9 степени на литр

удельный вес 1025

лейкоциты 25 в поле зрения

эпителий плоский в умеренном количестве, переходныйй 2-4 в поле зрения

Биохимический анализ крови

Общий белок 81 г/л

Мочевина 9.1 ммоль/л

Креатинин 97 ммоль/л

Билирубин общий 9.5 ммоль/л

12ч – 15.9 ммоль/л

24ч – 13.1 ммоль/л

Суточный анализ мочи

8.Данные инструментальных исследований

ЭКГ Горизонтальное положение электрической оси сердца, рубцовые изменения задней и передней перегородочной области.

R-графия органов грудной стенки Застойные легкие, эмфизема легких.

УЗИ Эхокардиографическая картина диффузных изменений печени. Mts в печени? Хронический пиелонефрит.

9.Предварительный диагноз.

Сахарный диабет 2 типа вторично инсулинозависимый. Тяжелая форма. Стадия декомпенсации. Диабетическая периферическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия?

10.Обоснование диагноза.

На основании жалоб больной (сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание), анамнез (сахарный диабет 20лет), лабораторных данных (сахар крови 18.5ммоль/л) можно поставить диагноз сахарнный диабет 2 типа, вторичноинсулинозависимый, тяжелая форма,стадия декомпенсации.

На основании жалоб больной на боли в ногах, онемение пальцев ног, можно поставить диагноз деабетическая полинейропатия.

На основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ, можно поставить диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБIII, НКIIВ.

11.Лечение.

1. режим палатный

3. личная гигиена больного

1. расчет базового энергетического баланса:

теоретическая масса тела больной по формуле Брока 57 кг, что практически равно фактической массе тела, следовательно БЭБ = 20ккал/кг * 57 кг = 1140ккал + 1/3 = 1530 ккал

2. расчет количества потребляемых белков, жиров и углеводов:

белки от 1530ккал 26 % = 397,8 ккал делим на 4 = 99,45 гр.

углеводы от 1530ккал 50 % = 765 ккал /4 = 191,25 гр. – 16 ХЕ.

жиры от 1530ккал 24 % = 367,2 ккал /9 = 40,8 гр.

31.05.02. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту и жажду сохраняются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, тошноты, рвоты нет.

3. сахарная ценность пищи:

191,25 гр углеводов + 50 гр (50 % белков) = 241.

Расчет введения инсулина.

1. Суточная доза инсулина:

Диабет свыше 10 лет следовательно суточная доза берется из расчета 0,7 ЕД на 1 кг массы тела = 42 ЕД.

2. По интенсифицированной схеме:

Пролонгированный инсулин 40 % от суточной дозы = 16,8 ЕД.

Утром 50 % = 8,4 ЕД

В 22 часа 50 % = 8,4 ЕД.

Короткий инсулин 60 % от суточной дозы = 25,2 ЕД

Перед завтраком 5 ХЕ х 2= 10 ЕД

Перед обедом 6 ХЕ х 1,5 = 9 ЕД

Перед ужином 5 ХЕ х 1 = 5 ЕД

12.Дневник.

Т – 36,6 С; Ps – 76 уд/мин; АД – 120/80; ЧДД – 17

Использованные источники: studentmedic.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Основной признак сахарного диабета

  Сахарный диабет тип 1 и примерное меню

Полная история болезни впервые выявленного сахарного диабета 2 типа у женщины

Еще 10 лет назад абсолютная или относительная инсулинорезистентность считалась преимущественно проблемой пожилого возраста.

Сейчас накоплено множество клинических случаев о диагностировании данной патологии у детей и подростков.

Для студентов медицинских вузов существует перечень тем, на которые они выполняют обязательные самостоятельные работы. Самыми распространенными являются следующие истории болезней: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, острый коронарный синдром.

Будущий врач должен в полной мере представлять структуру подобного задания и основные элементы, на которые следует обратить внимание.

Пациент

Пациентка: Тирова А.П

Род занятий: пенсионерка

Домашний адрес: ул. Пушкина 24

Жалобы

На момент поступления пациентка жалуется на выраженную жажду, сухость во рту, она вынуждена выпивать до 4 литров воды в течение дня.

Женщина отмечает повышенную утомляемость. Она стала чаще мочиться. В последнее время появился зуд кожи и чувство онемения в конечностях.

При дополнительном опросе установлено, что пациентка перестала выполнять обычную работу по дому из-за приступов головокружения, несколько раз отмечались обмороки. В течение последнего года беспокоит боль за грудиной и одышка при физической нагрузке.

Анамнез заболевания

Со слов пациентки, 2 года назад, в ходе профилактического осмотра был установлен повышенный уровень глюкозы крови (7.7 ммоль/л).

Врач рекомендовал пройти дополнительные обследования, выполнить тест толерантности к углеводам.

Женщина проигнорировала рекомендации доктора, продолжала вести прежний образ жизни, в связи с повышенным аппетитом прибавила в весе 20 кг. Около месяца назад появилась одышка и боль в груди, стала отмечать повышение АД до 160/90 мм рт.ст.

По рекомендации соседки, прикладывала капустный лист с медом ко лбу, вдыхала пары картофельного отвара, принимала Аспирин. В связи с усилением жажды и учащенным мочеиспусканием (преимущественно в ночное время суток) обратилась за медицинской помощью.

Анамнез жизни больной

Диабет боится этого средства, как огня!

Нужно всего лишь применять.

Беременность у матери протекала нормально. Находилась на грудном в скармливании.

Социально-бытовые условия отмечает как удовлетворительные (частный дом со всеми удобствами). Получала прививки согласно возрасту. В 7 лет пошла в школу, имела среднюю успеваемость. Болела ветряной оспой и корью.

Пубертатный период протекал без особенностей, первая менструация в 13 лет, месячные регулярные, безболезненные. Менопауза в 49 лет. Имеет 2-х взрослых сыновей, беременность и роды протекали нормально, абортов не было. В возрасте 25 лет операция по удалению аппендицита, травм не было. Аллергический анамнез не отягощен.

В настоящее время находится на пенсии. Больная проживает в удовлетворительных социально-бытовых условиях, 30 лет проработала продавцом в кондитерском магазине. Питание нерегулярное, в рационе преобладают углеводы.

Родители умерли в пожилом возрасте, отец болел сахарным диабетом 2 типа, принимал сахароснижающие таблетки. Алкоголь и наркотики не употребляет, выкуривает одну пачку сигарет в день. Заграницу не выезжала, в контакте с инфекционными больными не была. Туберкулез и вирусные гепатиты в анамнезе отрицает.

Общий осмотр

Состояние средней степени тяжести. Уровень сознания — ясное (ШКГ = 15 баллов), активна, адекватна, доступна продуктивному контакту. Рост 165 см, вес 105 кг. Гиперстеническое телосложение.

Кожный покров бледно — розовый, чистый сухой. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные.

Тургор мягких тканей удовлетворительный, микроциркуляторные нарушения не выражены. Суставы не деформированы, движения в полном объеме, отеков нет. Не лихорадит. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется.

Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути, ЧДД = 16 в/мин, вспомогательная мускулатура не задействована. Грудная клетка симметрично принимает участие в респираторном цикле, имеет правильную форму, не деформирована, при пальпации безболезненна.

Сравнительная и топографическая перкуссия патологии не выявлена (границы легких в пределах нормы). Аускультативно: дыхание везикулярное, симметрично проводится над всеми легочными полями.

В области сердца при осмотре изменения отсутствуют, верхушечный толчок не визуализируется.

Пульс пальпируется на периферических артериях, симметричный, хорошего наполнения, ЧСС = 72 в/мин, АД 150/90 мм рт.ст. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в пределах нормы. Аускультативно: сердечные тоны приглушены, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются.

Язык сухой, обложен белым налетом у корня, акт глотания не нарушен, небо без особенностей. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, принимает участие в акте дыхания. Признаков портальной гипертензии нет.

При поверхностной пальпации грыжевых выпячиваний и болезненности не отмечено.

Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Глубокая скользящая пальпация затруднена из-за избыточной подкожно-жировой клетчатки.

Печень по Курлову не увеличена, у края реберной дуги пальпация в области желчного пузыря безболезненна. Симптомы Ортнера и Георгиевского отрицательны. Почки не пальпируются, мочеиспускание свободное, диурез увеличен. Неврологический статус без особенностей.

Данные анализов и специальных исследований

Проблемы с уровнем сахара со временем могут привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются.

Для подтверждения клинического диагноза рекомендован ряд исследований:

  • клинический анализ крови: гемоглобин — 130 г/л, эритроциты — 4*1012/л, цветовой показатель — 0.8, СОЭ — 5 мм/час, лейкоциты — 5*109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 3%, сегментоядерные — 75%, эозинофилы — 3%, лимфоциты —17%, моноциты — 3%;
  • клинический анализ мочи: цвет мочи — соломенный, реакция — щелочная, белок — нет, глюкоза — 4%, лейкоциты — нет, эритроциты — нет;
  • биохимическое исследование крови: общий белок — 74 г/л, альбумин — 53%, глобулин — 40%, креатинин — 0.08 ммоль/литр, мочевина — 4 ммоль/л, холестерин — 7.2 ммоль/л, глюкоза крови 12 ммоль/л.

Рекомендован контроль лабораторных показателей в динамике

Данные инструментальных исследований

Получены следующие данные инструментальных исследований:

  • электрокардиография: ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка;
  • рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля чистые, синусы свободны, признаки гипертрофии левых отделов сердца.

Рекомендована консультация таких специалистов, как невропатолог, офтальмолог и сосудистый хирург.

Предварительный диагноз

Сахарный диабет 2 типа. Средняя степень тяжести.

Обоснование диагноза

Основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный.

Сопутствующий: гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, высокий риск. Фоновый: алиментарное ожирение.

Лечение

Рекомендована госпитализация в эндокринологический стационар с целью подбора терапии.

Режим — свободный. Диета — стол №9.

Модификация образа жизни — снижение веса, повышение физической активности.

Пероральные сахароснижаюшие препараты:

  • Гликлазид по 30 мг 2 раза в сутки, принимать до еды, запивать стаканом воды;
  • Глимепирид 2 мг однократно, утром.

Контроль глюкозы крови в динамике, при неэффективности терапии переход на инсулин.

Нормализация артериального давления

Лизиноприл 8 мг 2 раза в сутки, перед едой.

Видео по теме

Подробнее о диабете 2 типа в видео:

Важно помнить, что сахарный диабет 2 типа хорошо поддается лечению с помощью диеты и модификации образа жизни. Диагноз является не приговором, а лишь поводом заняться своим здоровьем.

  • Стабилизирует уровень сахара надолго
  • Восстанавливает выработку инсулина поджелудочной железой

Использованные источники: diabet24.guru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Основной признак сахарного диабета

  Федеральный закон для инвалидов с сахарным диабетом

Сахарный диабет 2 типа: история болезни и обоснование диагноза

Сахарный диабет считается одним из самых распространенных заболеваний в эндокринологии. Каждый год количество людей с подобным нарушением растет. С течением времени изменяются способы диагностики и лечения недуга, а также методы поддержания нормального состояния внутренних органов пациентов. Чтобы понять суть патологии, необходимо подробно разобрать историю болезни. Сахарный диабет 2 типа может проявляться у мужчин и женщин.

Категория пациентов и жалобы

Около 20 лет назад специалисты считали, что только у пациентов преклонного возраста могут развиваться клинические проявления диабета. Но за это время медицина вошла в новую фазу развития и обнаружилось, что дети и молодые люди также могут заболеть. Несмотря на это, болезнь относится к возрастным.

Чаще всего пациенты с подобным диагнозом находятся в пенсионном или предпенсионном возрасте. Чтобы завести историю болезни СД 2 типа на каждого больного, необходимо выяснить его паспортные данные, адрес проживания и контактный телефон. После этого врач приступает к опросу.

Как правило, при первичном обращении у мужчин и женщин присутствуют почти одинаковые жалобы, которые и привели в лечебное учреждение. Наиболее распространенными считаются следующие:

  • постоянная жажда, заставляющая выпивать более 3 литров воды в сутки;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • сухость и нестерпимый зуд кожных покровов;
  • постоянное ощущение сухости во рту;
  • женщины и мужчины часто отмечают зуд в области половых органов;
  • одышка при незначительной физической нагрузке;
  • частые головокружения беспокоят в основном женщин, но могут появляться и у мужчин;
  • снижение работоспособности, слабость и быстрая утомляемость;
  • скачки артериального давления;
  • неприятные ощущения за грудиной.

При подробном опросе специалист выясняет, что у людей существуют жалобы не только на общее самочувствие, но и на онемение и холод в ногах. Эти симптомы чаще наблюдаются у мужчин, которые на протяжении многих лет курят. У женщин они проявляются реже, но также считаются важными, так как могут показать даже без диагностического обследования степень тяжести патологического состояния.

Больные, которые на протяжении нескольких лет игнорировали симптомы и не обращались к специалисту, уже на первом приеме могут говорить об ухудшении зрения. Как правило, подобный симптом свидетельствует о быстром прогрессировании патологии. Обычно на этой стадии появляются и другие осложнения. На основании полученных данных специалист проводит дальнейшее обследование.

Анамнез жизни

Для того чтобы выявить этиологию заболевания, пациент должен вспомнить не только о перенесённых в детстве заболеваниях.

Обычно врач проводит подробный опрос, следуя таким пунктам:

  1. Дата рождения больного, особенности протекания родов у матери, количество детей с семье и осложнения в послеродовой период.
  2. Жизнь больного в дошкольном возрасте, особенности питания и физической активности, частота посещения дошкольных учреждений, детские болезни.
  3. Возраст пациента при поступлении в первый класс, болезни, перенесенные в школьные годы. У женщин важно уточнить начало первой менструации и характер ее протекания.
  4. Для мужчины важным моментом считается возраст, в котором он был призван в армию, особенности состояния здоровья в период службы. Для женщины — первая беременность, количество детей, возможные осложнения, а также возраст, в котором наступила менопауза.
  5. Некоторые сведения о родителях больного: в каком возрасте умерли, какими хроническими заболеваниями страдали.
  6. Количество оперативных вмешательств на протяжении жизни, например, удаление аппендицита, грыжи, кесарево сечение, резекция желудка.
  7. Контакт с инфекционными больными, туберкулез и гепатит в анамнезе.

После этого эндокринолог выясняет социально-бытовые условия, в которых проживает пациент, его кулинарные пристрастия.

Важный пункт, на который необходимо ответить честно, — количество и частота употребления алкогольных напитков, а также сигарет. Далее специалист собирает анамнез заболевания.

История заболевания

Хоть первым этапом при обращении к эндокринологу будет сбор жалоб, после тщательного опроса о жизни человека специалист возвращается к характеру симптомов. Необходимо точно определить время начало проявлений. Если больной не помнит точной даты, подойдет приблизительная с колебаниями в 2—3 недели в ту или иную сторону.

Пациент не только должен рассказать о клинических проявлениях, но и вспомнить, как они возникали в начале развития патологии. Это поможет врачу определить скорость прогрессирования процесса. Необходимо также постараться зафиксировать момент, когда к основным жалобам на жажду, сухость во рту, полиурию присоединяются другие, не имеющие отношения непосредственно к сахарному диабету, но выступающие в качестве его осложнений.

Для мужчины и женщины набор веса при таком нарушении считается естественным. Необходимо зафиксировать приблизительное количество набранных за время болезни килограмм. Если пациент уже обращался к врачу и отказался от дальнейшего обследования, это также указывается в истории.

Некоторые люди пытаются в домашних условиях самостоятельно или по совету родственников и друзей проводить процедуры, принимать лекарственные средства, травы или использовать другие нетрадиционные методы лечения. Этот факт необходимо указать в истории, поскольку часто именно он становится причиной ухудшения состояния пациента.

Результаты анализов, которые больной сдавал в прошлом, также важны, особенно при условии, что на них четко видно повышение уровня глюкозы в крови. Показатели артериального давления и пульса всегда заносятся в историю. В дальнейшем наблюдается их динамика.

Данные осмотра

Без данных осмотра невозможно составить полную картину сахарного диабета 2 типа. Истории болезни женщин и мужчин заполняются почти одинаково. Для получения общего представления необходимо оценить внешнее состояние человека. На первом этапе проводят оценку сознания больного и его возможности адекватно отвечать на вопросы. Также важным является определение типа его телосложения (астеник, нормостеник, гиперстеник).

Далее определяется состояние кожных покровов: цвет, влажность, упругость, наличие высыпаний и сосудистого рисунка. После этого специалист исследует слизистые оболочки, отмечает цвет языка, наличие или отсутствие налёта на его поверхности. Следующим этапом будет пальпация лимфоузлов и щитовидной железы. Последняя в норме не должна прощупываться.

После этого необходимо измерить артериальное давление, температуру тела и подсчитать частоту сердечных сокращений. Важным моментом считается перкуссия границ легких и сердца. Как правило, они не смещены, если пациент не страдает какими-либо хроническими патологиями этих органов. При аускультации (выслушивании) дыхание больного везикулярное, без посторонних шумов.

Результат аускультации сердца также должен быть в норме. Однако при каких-либо нарушениях может слышаться посторонний шум, наблюдается смещение границ органа. Учитывая, что история болезни диабета заводится чаще для пациентов преклонного возраста, идеальная картина почти никогда не наблюдается. Как правило, отклонения отсутствуют, когда такой тип заболевания обнаруживается у человека до 40 лет, что случается редко.

Затем необходимо провести пальпацию живота. Как правило, он увеличен в объеме у мужчин и женщин, поскольку при заболевании наблюдается скопление внутреннего жира именно в этой области. При ощупывании важно выявить очаги болезненности и грыжевые выпячивания, особенно у мужчин.

Необходимо также проверить наличие или отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, который нередко сопровождает патологии органов брюшной полости в острой стадии. Часто у таких пациентов увеличена печень, а её граница смещена, что говорит о длительном течении патологического процесса.

После этого эндокринолог исследует неврологические реакции больного, то есть рефлексы. Важно также зафиксировать суточный диурез и сопоставить его с выпитой жидкостью за тот же период. Последним моментом будет определение чувствительности нижних конечностей.

Лабораторное и инструментальное исследование

Лабораторные исследования обязательно проводятся при инсулинопотребном сахарном диабете. История болезни 2 типа также нуждается в данных, чтобы дополнить общую картину патологии.

Поэтому пациенту назначаются следующие анализы:

  1. Клинический анализ крови с определением количества и скорости оседания эритроцитов, уровня тромбоцитов, лейкоцитов, а также эозинофилов и лимфоцитов. Важным моментом считается уровень гемоглобина, который не должен быть у женщин ниже 110 г/л, а у мужчин — 130—140 г/л.
  2. Анализ крови на уровень глюкозы. Показатель более 5,5 ммоль/л считается отклонением от нормы. В зависимости от степени его превышения определяется тяжесть состояния больного.
  3. Лабораторное исследование мочи часто указывает на степень тяжести болезни. На начальной стадии отклонений нет или присутствуют только незначительные следы сахара, которых в норме не должно быть. На средней стадии количество глюкозы увеличивается, а также повышается уровень лейкоцитов. В запущенных случаях присутствуют также следы ацетона и белка, которые указывают на нарушения со стороны печени и почек.
  4. Биохимический анализ крови показывает состояние сердечно-сосудистой системы, а также почек и печени. На средней и тяжелой стадии повышаются уровни билирубина, мочевины и креатинина, которые говорят о быстром прогрессировании заболевания.

После лабораторных анализов назначают инструментальные исследования. Наиболее важной считается электрокардиограмма для определения границ смещения сердца и легких. После этого рекомендовано сделать рентгенологический снимок, чтобы исключить развитие застойных процессов. Часто такие больные страдают от пневмонии.

Обоснование диагноза

Сахарный диабет 2 типа диагностируют только после проведения полного обследования. Как правило, после первичного приема у эндокринолога пациенты неохотно ложатся в больницу для уточнения диагноза, поэтому до этого момента он является предварительным.

В случае ухудшения состояния больной поступает в стационар эндокринологического или терапевтического отделения, где ему обеспечивается сестринский уход, ежедневный врачебный осмотр и подбор лекарств. Анализ крови на глюкозу берется ежедневно, часто по 3—6 раз в сутки для определения реакции организма на тот или иной препарат.

Только после этого врач подбирает оптимальное лекарственное средство и устанавливает точный диагноз, который заносится в историю болезни. Как правило, он остается пожизненно даже в случае значительного улучшения общего состояния пациента.

Принципы терапии

Обычно патология протекает медленно и характеризуется отсутствием ярко выраженных клинических проявлений в случае соблюдения всех рекомендаций специалиста. Как правило, больным назначаются гипогликемические таблетки, например, Глюкофаж, Глимеперид и т. д. Дозировка лекарств строго индивидуальна и зависит от показателей глюкозы.

В случае неэффективности терапии больного переводят на инъекции инсулина, но обычно это происходит через 5—7 лет с момента начала заболевания. Любой эндокринолог отметит, что главным моментом в терапии будет диета. Для таких больных рекомендован стол № 9.

Если у человека присутствуют сопутствующие патологии сосудов и сердца, ему назначаются гипотензивные препараты. Курс терапии длится до 14 дней, но диета для пациента должна стать образом жизни, поскольку без нее ни одно лекарство не сможет контролировать уровень глюкозы. Такие пациенты ставятся на диспансерный учет у эндокринолога и посещают его не реже одного раза в 6 месяцев при легкой степени. Показываться врачу больным, страдающим средней и тяжелой формой заболевания, необходимо 1 раз в 3 месяца.

Использованные источники: pridiabete.ru

Статьи по теме